Träning av fotlyftare efter kirurgi och vid svag/dysfunktionell PB/TA

Senornas funktion och biomekanik
PB är en everterare som verkar som en balanserare i fotlyftet tillsammans med TA som är den dominanta lyftaren. TA-senan är en inverterare men här kan man i litteraturen återfinna TA som en everterare när foten väl står i eversion, något vi kanske inte ser fullt ut i kliniken, och som kanske inte är aktuellt med de problem vi har att göra med.

I hälisättning sker även en aktivering av Quadriceps, hamstrings samt m glutéus minimus och medius som kan tränas tidigt när foten fortfarande är i ortos. Detta så att rörelsekedjan och gångmönstret bibehålls och förstärks. Har patienten gått länge med sin skada innan kirurgi så brukar patienten gå med utåtrotation för att inte snubbla, således har det naturliga gångmönstret försämrats redan preoperativt.

Skadorsaker
Både TA och PB rupturerar ofta pga degeneration, för TA av ålder, ofta hos äldre kvinnor, och PB hos patienter med cavusfötter, ofta medelålders män. Man måste också ta hänsyn till att patienten kan ha stukat sina fötter tidigare, och således kan patienten redan innan operationen ha en inskränkt rörlighet i lederna, sannolikt i både fotled och subtalärt, även om det ofta kan finnas en lateral instabilitet (yttre ledbanden).

Om man försöker primärsuturera dessa senor så har de en svag hållfasthet, ofta är en sentransfer ett bättre val.

Rehab efter en suturerad fotlyftarsena tar tid, och man måste ha tålamod. Detta gäller oftare för Peroneus Brevis (PB) än Tibialis Anterior (TA). Patienten är ofta svullen över operationsområdet under lång tid. Detta ofta beroende på att senan från början har rupturerat pga degeneration efter tidigare skador eller ålder.

Indelning av senoperationer i 3 grupper:
1. Sutur av sena: Den vanliga operationen av dessa senor är någon form av sutur/rekonstruktion av senan. TA och PB aktiveras inte i stående, men i gående. Redan efter avgips och byte till ortos efter ca 2 veckor, kan man aktivera i inversion och eversion utan motstånd, alltså börja bana rörelsen. Ibland avgipsas inte foten förrän efter ca 6 veckor, och då får man efter man banat rörelsen, aktivera mot motstånd, ex gummiband.

Om man har tagit bort en del av senan, ex vid en kluven skadad sena, så är det bara kanten på den kvarvarande senan som ska läka, vilken ofta är ihopsydd och inte behöver så mycket läkning för att bli ”klar”. Då kan man redan efter 2 veckor byta till en mindre ortos (stir-up) som ger ett stöd från sidorna och som kan användas i en sko, full belastning tillåten, med viss begränsning av gånsträckorna.

2. Sentransferering till nytt fäste. Detta genom att man har ersatt senan med en annan sena. Peroneus brevis kan ha ersatts av Peroneus longus, genom en transfer av PL mot benfästet till PB, alltså MT5. Om peroneussenorna ej är i funktion så lyfts foten i för mycket inversion, varvid man ibland väljer att flytta TA lateralt, antingen suturerad mot en skänkel av PB (som arbetar synkront) eller vanligare i ett benfäste lateralt på fotryggen. Fibrerna måste läka in i benet, vilket tar lång tid. Värk och svullnad i fästet är känsligt, och måste mimineras, då det finns risk för försvagning och ruptur.

Eversion och dorsalextension utan motstånd kan prövas först efter 6 veckor, och gång med kryckor där man går igenom steget som tidigast efter 8 veckor, då allt hänger i ett par suturtrådar de första veckorna. Först upp mot 3 månader kan man räkna med en relativ bra hållfasthet, åtminstone för gång. Här krävs flera månaders försiktighet, inte bara i gångträning, då fotens vikt räcker länge för träning, utan även i vila, där sakta uttöjning av seninfästningen innebär en dålig funktion på sikt. Man har en bra chans, och det är den första.

Efter 6 veckor kan man för första gången aktivera TA. Senan är stark, och det är lätt att dra av fästet. Om man valt att dela TA (TA split = STATT) så sitter ena fästet kvar på ursprunglig plats och är lika starkt som innan. Det förenklar förstås rehabiliteringen, men det nya fästet är lika svagt för det, och hälften av kraften går ju dit, så även här måste man vänta i 6 veckor innan aktivitet. Nattskena som vid hel förflyttning krävs i 3 månader, behövs inte här, men dygnet runt ortos i 8 veckor (förutom korta gångsträckor, dusch, träning hos sjukgymnast eller efter träningsprogram) är en bra kompromiss, då hållfastheten kommer fort efter aktivitetsstart vid 6 veckor.

3. Sentransfer mot annan sena. Senorna kan flätas in i annan sena ex Peroneus brevis flätas ibland in proximalt om laterala malleolen i Peroneus longussenan, om den är så dålig att den inte går att spara längre distalt. Tibialis Anterior kan flätas in i Extensor Hallucis longus som då får ett nytt befäste på MT1, eller så flätar man in TA i en strip på PB.

Vad gäller TA mot PB så brukar detta vara känsligt länge då en liten senstrip användes och här får man vara försiktig i första hand upp mot 6 veckor. De andra inflätningarna, där man kan använda mer sena, är ofta okänsligare, även om det kan göra ont relativt länge. Svullnad och värk är inte ovanligt, men inte heller lika farligt som när man talar om ett fäste mot benet. Det blir alltid lite svullet pga ökad genomblödning och en tids ärrbildning ledande till svullnad och värk. Självklart är det klokt att ta hänsyn till svullnad och värk som vanligt, men mer för att få en smidig rehabilitering, än att något kan gå ordentligt galet. Efter ca 6 veckor så är det hela relativt läkt, och tål träning med försiktig belastning.

Träningsråd
När benet är i midswing och börjar pendla förbi ståbenet så måste TA och PB samarbeta koncentriskt för att inte foten ska fastna mot underlaget. Det behövs således kraft i dessa muskler och rörlighet i talucruralleden och i mjukdelarna dorsalt (vadmuskulatur etc.)

Om det saknas kraft el rörlighet så kommer det ske kompensationer. Ex vid en stelhet i dorsalextension i fotleden kan detta resultera i en utåtrotation av benet/foten vilket leder till en pronation och valgus i foten. Svaghet i dessa muskler kan även de ge en ökad rotation i nedre extremitet och inte sällan ser man att pat gör en circumduktion av benet.

Kraft i Q-ceps och bål är givetvis också nödvändig liksom kraft/stabilitet på motsatt sida ståbenet i höft/knä och fot. När foten sänka sig ner mot underlaget bromsar TA ffa, tillsammans med PB. PB och TA balanserar på varsin sida av foten så att foten når marken i harmoni och symmetri.

Har patienten svårt att hitta fotlyftet kan rörelsen stimuleras genom att behandlaren ger instruktioner att lyfta stortån och spänna Quadriceps. Inte sällan ser man att man får en aktivering i fotlyftet då man har stimulerat hela rörelsekedjan. Kliniskt noterar man att just EHL vid en TA ruptur tar över fotlyftet. Många gånger är det äldre kvinnor som är dessa patienter.

Principen för träning är att när man får börja med viss belastning så börjar man med försiktiga aktiva rörelser i dorsal/ plantarflexion utan smärta, och även aktiv eversion och inversion utan motstånd.

Vid alla typer av operationer på TA och PB kan man belasta i stående med hjälp av ortos. Gångträning kan förenklas med dorsalskena när man börjat avveckla ortosen.

OBS: Glöm inte att det finns patienter med diskbråck, eller annan neurogen orsak till oförmåga att lyfta foten. Detta kan samvariera och behöver kartläggas inför träning.

Aktiv i större delen av gångcykeln, utom footflat, midstance, heellift. Från eccentriskt i heelstrike till koncentriskt i Toe off – midswing – decceleration. Detta skall tas hänsyn till i träning. Men glöm inte att kraft, stabilitet i motsatt ben samt bål är viktig.

Kom ihåg att TA tränas i balans med Peroneus brevis (Peroneus tertius, och Peroneus Longus). Tänk funktionellt.

Rupturrisk upp till 3 månader vid förflyttning till nytt benfäste, var därför försiktig vid övningar när ortosen tas av. Ex från stående övningar upp till brits är det bra att hjälpa patienten håll.