Fotkirurgisk Rehabilitering

Det första stadiet
benämns som grad 1 eller typ 1. Det innebär in tenosynovit utan felställningar av foten och kan behandlas med fotbäddar med medialt stöd, sjukgymnastik, avlastning och om kraftig inflammation kan ortos/gips under 6 veckor dygnet runt prövas. Det är sällan vi kommer i kontakt med renodlade typ 1 då de gärna börjar kränga i valgus tidigt, detta utan ruptur.

Det andra stadiet
innebär en redresserbar felställning med framfotsabduktion och bakfotsvalgus, undersöks i stående. Patienten har svårt om möjligt alls, att komma upp på tå, bakfoten går ofta inte in i varus i tåstående, men kan göra det. Om detta stadiet inte pågått länge så kan man med träning/avlastning häva felställningen som ofta beror på smärta och att muskulaturen inte fungerar normalt. Vid längre duration och mer permanenta besvär, då ofta den svullnaden av TP har lagt sig något, är ofta kirurgi det som återstår. Denna syftar till att stärka mediala dynamiska strukturer (FDL-transfer till TP) och statiska strukturer (springligamentrekonstruktion). Variserande calcaneusosteotomi får tillgripas som för över hälbenet i medial riktning och minskar på de dynamiska mediala kraven (kraven på TP och FDL) så att hälsenan redan från början har en mer gynnsam riktning. Förflyttningen av hälbenet leder också till att plantarfascians dragriktning ändrar sig, vilket påverkar framfoten. Förlängning av vadmuskulatur (avskärning av Gastrocnemiusfascia/förlängning hälsena) samt artrodes medialt ex TMT1 (Lapidus) får ibland tillgripas. För mycket kirurgi är ofta lagom kirurgi, foten har en tendens att gå tillbaka om man är för försiktigt.

Det tredje stadiet
innebär att felställningen är fixerad, kanske inte helt, men det finns ingen möjlighet att med yttre kraft återfå foten i ett normalt läge. Här krävs en korrigerande artrodes, kanske i T-N leden, alternativt med fler leder engagerade.

Det fjärde stadiet
innebär strukturella förändringar, där artros/felställning i ben uppstått.

Rehabilitering av Tibialis posterior dysfunktion grad 1(2)

Den rena grad 1 dysfunktionen är som tidigare nämnts något som sällan dyker upp på klinik.

Den visuella felställningen i valgus brukar visa sig tidigt, dock något patienten inte har uppfattat. Denna subtila ”felställning” kan bedömmas som funktionell. Smärta och inflammation hindrar Tibialis posterior (TP) från att arbeta adekvat och inhiberas. Peroneus senorna (ffa brevis & tertius) kan därmed verka fritt utan att Tibialis posterior eller flexorer rår på att balansera upp systemet. Inflammationsprocessen i TP samt övertaget av Peronus senorna gör att de mediala strukturerna belastas och successivt redresserbara felställningar utvecklas. Patienten är i eller på väg in i andra stadiet. Sjukgymnastik kan hejda denna utveckling. Om patienten sökt rätt ortoped i tid och fått sin ortos, så finns förutsättningar.

Under de 6 veckorna kan sjukgymnast ytterligare avlasta TP och de mediala strukturerna genom att tejpa upp hålfot. Från TMT1 bak till Calcaneocuboideum leden läggs strippar vilka går från mitten av fotsulan med ett hårt drag i hålfoten. Detta minskar draget i strukturerna och därmed ävenotsä smärta. Smärtreducering i TP brukar medföra att patienten bättre balanserar och använder foten i ORTOSEN. Teoretiskt inhiberas då ej TP av smärtan.

Peroneus longus, Tibialis anterior och de långa samt korta flexorerna och Abductor hallucis brevis är de aktiva stabilisatorerna som ska stärkas för att avlasta TP och minimera utvecklingen av felställningar i foten. Om aktivering av Tibialis posterior inte gör ont eller förorsakar ökad svullnad och obehag påbörjas belastning av denna initialt med eccentrisk träning med sjukgymnastens hjälp. Lättast är att ha patient i sidoliggande, lyfta upp foten i slutposition. Patient jobbar eccentriskt tillbaka ev med stöd av sjukgymnasten. När ca 3*20 repetitioner sker snyggt, smärtfritt utan ökad svullnad eller kompensationer kan koncentrisk träning påbörjas.

Principer vid träning av Tibialis Posterior

Det är mycket viktigt att kunna identifiera hur en muskel/ sena beter sig när den fungerar ”snyggt” eller ännu hellre när så inte sker. Det kan finnas kraft i muskel/ sena men mkt dålig timing. Aktiviteten kommer med latens (försening). Rörelsen sker ryckigt, rörelsen ”vobblar”. Patienten använder hela benet och/ eller kompenserar med andra muskler.

Inte sällan ser man att Tibialis anterior eller långa flexorer kopplas in och söker kompensera. Genom att aktivera Tibialis posterior med fot plantarflekterad brukar det kunna undvikas.

Vid svaghet av TP försämras/ uteblir förmågan till att kunna tåhäva på det afficerade benet. Pat förflyttar tyngdpunkten framåt genom knä och höft flexion samt framåtlutning av bålen för att komma upp. Isolerad TP aktivering (patient sidoliggande på brits, hålfot mot tak, sjukgymnast guidar, ”hands-on”). Här vill patienten gärna börja rörelsen i framfoten genom att använda långa flexorer, nypa med tår. TA som inte sällan under lång tid försökt bromsa pronationsrörelsen, kopplas även den in. Ibland utförs en plantarflexion i fotleden istället för inversion i bakfot. Var därför uppmärksam på hur patienten försöker kompensera!. Genom att be patienten utgå från plantarflekterat läge, att låta framfot slappna av kan sjukgymnasten fascilitera bakfot/ inversion. Håll en tumme över TA senan för att inhibera denna. Sedan är det bara att börja. Från att passivt positionera bakfoten, be patienten hålla ända till att patienten succesivt själv aktivt kan utföra den. När tekniken sitter och hållfastheten tillåter, lägg på belastning med gummiband. Därefter dragapparater, vikter med målet att utföra funktionella övningar med god kontroll. Funktionella övningar för att fungera I sin vardag och/ eller idrott.

Värk efter behandling/mobilisering är ej av godo. Någon form av belastningssmärta kan tillåtas men ingen värk som ligger kvar under kvällen, ökar på från dag till dag, eller finns kvar på morgonen. Svullnad är likaså ett tecken på att foten används för hårt. Generellt finns det inget egenvärde i smärta.

Patienten får uppleva lite obehag att det drar, känns stramt och att patienten känner lättare muskulär trötthet.