Fotkirurgisk Rehabilitering

Målsättningen med följande beskrivning är hur man kan tänka sig prioritera och när handbromsen bör dras åt. Rehabiliteringsschemat kommer att vara strukturerat i olika stadier med antalet veckor efter operation som ungefärliga hållpunkter. Gränserna är flytande och relaterade till den inviduella patientens uppnådda funktion.

Grunderna i ”rehabiliteringstänket ” går hela tiden tillbaka till det som beskrivs tidigare i ”Rehabilitering av Tibialis Posterior Dysfunktion grad 1(2)”

Smärta i hälen vid belastning är inte ovanligt. Detta är normalt och förväntat då patienten inte har belastat på en längre tid. Hållfastheten i hälbensosteotomi kommer fort och begränsar ej mobiliseringen.

Dock är alltid seninfästningar och ligamentsplastiker problem om de behöver belastas i stående/gående. Springligamentet belastas i stående (till skillnad från en lateral ligamentplastik) varvid töjning kan ske. Någon form av belastning av sen- och ligamentsinfästningar kan påbörjas efter 6 veckor, men man bör räkna med 3 månader innan man kan lita på hållfastheten.

Hemträningsprogram v. 0-6

När patienten åker hem från sjukhuset får han eller hon med sig ett träningsprogram

I programmet finns övningar för lår, bäcken, höfter samt digitii. Övningar syftar till att bibehålla muskelfunktion i nedre extremiteten samt att minimera svullnad. Om patienten har Pilatesboll/ balansplatta hemma kan denna med fördel användas för balans i sittande.

Ortosen används som tyngd genom alla övningar.

Rehabilitering v. 6- 12 ( 9 )

Från och med v 6 börjar patient att belasta i ortos initialt med 1 eller 2 kkp. Ortos bärs nattetid för att skydda de opererade mjukdelarna och bibehålla vadmuskelns längd.

Här sker första kontakten postoperativt med sjukgymnasten.

Målsättningen efter denna period är att Patienten skall kunna hitta Flexor digitorium longus (FDL) (sin nya ”Tibialis posterior”), utan att låta framfot eller Tibialis Anterior (TA) ta över. Peroneus longus (PL) funktion skall finnas och är ytterst viktig för stabilitet av första strålen som tillsammans med plantar fascian och Flexor dig brevis (FDB) stödjer och stärker valvet. Viktigt är att få ner svullnad för att underlätta läkning och funktion i foten. Patienten bör kunna gå smärtfritt snyggt i ortos utan kryckor .

De 2- 3 första besöken hos sjukgymnasten syftar till att patienten skall ta till sig sin fot och våga röra den överhuvudtaget. Sjukgymnasten ger manuellt motstånd i alla rörelseriktingar i syfte att öka rörlighet och cirkulation. Motstånd i pronation / supination utan rörelse. Motstånd på tår i alla rörelseriktingar. Ärrmobilisering på vaden där Strayer har utförts (vadmuskelförlängningen).

Aktivera TP genom motstånd mot bakfoten
Det är viktigt att inte framfoten aktiveras. Se till att tår EJ är med och att TA är urkopplad! Medrörelser från knät skall undvikas. Sätt fot i slutposition, be patienten hålla kvar och aktivera. Håll ett finger på ”TP” senan och känn aktivitet där.

När patienten hittar ”TP” utan kompensatoriska medrörelser, med adekvat timing och utan ryckighet i rörelsen kan belastningskrav ökas. Patienten bör kunna utföra 3*12 repetitioner endast med foten som belastning. Till en början utöka genom att låta patienten jobba mot tyngdkraften. Utgå från pt i sidoliggande med medialsida upp- sätt fot i slutposition. Uppmana pt att hålla kvar följ med i excentrisk jobb. Släpp successivt stöd för att låta pt till slut jobba koncentriskt.

Aktivering av Peroneus Longus genom motstånd av MT1
Be pat lyfta dig 1 och sedan pressa MTP1 mot handen. När patienten hittar PL behöver sjukgymnasten ej instruera denne att lyfta stortån.

För att patienten skall kunna lära sig att hitta FDB ber man patienten att kupa foten (höja naviculare). Rita en markör på naviculare, instruera patienten att denna punkt skall sträva upp från golvet. Häl och tåspetsar går mot varandra utan att flexion i tår sker, naviculare höjs.

Med patient sittande på brits kan foten sättas på en pilates boll och på sätt stimulerar både rörlighet och proprioception genom att rulla boll i olika riktningar.

Balansträning på Pilates boll i sittande.
Patienten bör först kunna hitta bålstabiliteten, central stabilitet. Därefter kan träning försvåras genom att ex bara ha en stödfot (ortos bibehålls på), blunda och/eller ändra armarnas position. Utan ortos fungerar det väl att hjälpa patient ”positionera” foten. Sittande på bollen roterar sjukgymnasten tibia så att foten sekundärt följer med . Patienten känner hur belastning förflyttas medialt till lateralt, proprioception och patientens närvaro i foten ökas.

Gångträning i ortos.

Styrketräning
Lår och höfter. Cykel träning med ortos. Det är av vikt att stärka nedre extremitetens utåtrotatorer/ extensorer då denna patient grupp ofta är svaga i dessa muskelgrupper.

Hemträning
Fortsätta enligt program från v 0-6. Matcha hemträningen beroende på patientens utveckling . Rörelser skall vara väl inbanade med sjukgymnasten innan de blir hemövningar.

Generellt: Aktiv egenträning av fotens dorsaloch plantar funktion. Aktiv supination om det inte har utförts en artrodes i TMT 1 (Lapidus). Pressa häl mot häl mot varandra (”TP”aktivering). Peroneus longus aktivering via dig 1 utan rörelse om Lapidus. Fot på boll rulla fram och tillbaka. Se bilaga.

3 mån upp till 1 år

Kraven är att målsättning från v 6- 12(9) har uppnåtts.
Målsättningen är en besvärsfri vardag med gång och stående utan problem. HELST att kunna tåhäva.

Ungefär i v12 postoperativt påbörjas avvänjning av ortos (Fas1). Övergång till Fas 2 (avvecklad ortos) är individuellt anpassade till den enskilde patienten precis som övergången till fas 3 som ofta sker efter ca ½ år. De involverade mjukdelarna skall då hålla för belastning. Ortosen avvecklas utan forcering, respektera smärta.

Fas 1 – Avveckling av ortos

Patienten fortsätter träning av lår och höftmuskulatur. Cykel. Patienten utför sin balansträning och rörelseträning sittande på Pilates boll. Förslag på övningar, se rehabschema från v.6- . Patienten utan Ortos

Gångträning – Successivt avveckling av ortos.
Efter 2 veckor i gips samt ytterligare 10 veckor i ortos är patienten ofta mycket rädd för att ta tyngd på sin fot. Börja därför försiktigt med stående och öka belastningen successivt. Tyngdöverföringar. Det är vanligt att patient upplever obehag att sätta i hälen. Värk i calcaneus efter träning beror på att hälbenet ej klarar belastningen som tidigare efter immobiliseringen men kan till viss del accepteras.

Svullnad smärta i TP/ FDL godkänns ej. Rehabiliteringen måste då backa. Trötthet generellt i fot accepteras.

Manuell behandling /Ledrörlighet
Efter lång tid av immobilsering samt preoperativt smärta gör att visa patienter uppvisar subtalär stelhet eller stelhet i tår . Efter utförd Lapidus är det ibland som plantar flexionen i Mtp begränsas. Den går oftast att förbättra men viss inskränkning jmf med icke opererad sida är att räkna med. Utför mobiliserande beh där behovet finns.

Muskulär funktion
Tibialis posterior senans belastning kan nu utökas genom att använda gummiband. Motstånd med terraband används med fördel även på Peroneus longus, Tibialis anterior och Triceps Surae. Varierade utgångslägen förändrar också belastning på sena och muskel.

Flexor digitorium brevis har tidigare beskrivits: Kupa foten, ”Höja Naviculare” ( Tp kommer med)

Proprioception
En mjuk balanskudde, kan användas. Pat sitter med foten på denna trampar i olika riktingar

Fas 2 – Ortos avvecklad

Målsättningen är ett gående utan hälta. Kunna stabilisera fot knä höft i stående på ett ben samt genom övningar som utförs. Ingen svullnad i TP vilken skall tåla belastning 4x 12 rep i dragapparat.

Fortsatt muskelträning enligt Fas 1 med ökade belastningskrav. Dessutom kan stående balansträning utökas med plattor studsmatta etc. Eccentrisk träning av vader och TP.

Sjukgymnastledda träning från Fas 1 med terraband byts nu ut mot dragapparat.

Gångträning på löpband samt trappmaskin.

Fas 3

Patienten är nu relativt självständig och träningen bygger vidare från Fas 2. Målet är en smärtfri fungerande fot anpassat till patientens behov med hänsyn till ålder och aktivitetsnivå. Realistiskt blir dessa patienter inga maratonlöpare, volleyboll spelare eller annat där det ställs stora krav på kraft, uthållighet och stabilitet i foten.

Patienten bör i stående kunna hålla upp valvet och helst kunna tåhäva, gärna ensidigt på op fot. Det är vanligt att patienten behöver fotbäddar och stabilare skor.

Försvåra genom att låta pt arbeta mer på framfoten med bibehållen hälstabilitet.

Gång på balansöar. Tågång. Gå i trappor. Stående hålfotslyft, tåhävningar (går absolut ej alltid).

Funktionella kombinerade övningar läggs in allt efter patientens behov.

Då den vanliga patienten ofta är en medelålders kvinna och däröver brukar stadie två bli slutmålet för patienten och den sjukgymnastiska behandlingen.

Vattengymnastik
För den som har tillgång till bassäng kan patienten gå ner i denna när såret är läkt OCH bakfoten hittas adekvat. I grupp byts de vanliga arm rörelserna ut mot balans och benstärkande övningar.

I de individuella grupperna läggs fokus på gångträning. Balansträning och styrke träning bör anpassas till den fas patienten befinner sig i. Bra redskap i vatten är simfötter, bollar och balansplatta anpassad för ändamålet.