Fotkirurgisk Rehabilitering

Biomekanik

Vid avvecklingen av steget aktiveras tibialis posterior (TP) samtidigt som peroneus longus aktiveras (PL). TP variserar bakfoten så att hälsenan kan verka med ett hälben som pekar något inåt, vilket annars omöjliggör möjligheten att komma upp på tå.

Samtidigt får man ett dynamiskt drag i PL som komprimerar mellanfoten från sidorna men även sänker första strålen. Passivt skapas ett fotvalv i avvecklingen av steget då tårna dorsalextenderas och plantarfascian spänner ihop fotvalvet genom ”Windlass-mekanismen”, som beskrevs tidigare under biomekanikinledningen.

Undersökning

En fot som kränger i valgus i stående sjunker ner då det mediala längsgående valvet inte håller upp foten. Att helt enkelt ta tag i förstastrålens ände, alltså MTP1, och föra den upp och ner ger en uppfattning om hur stor rörlighet som det mediala valvet har.

Att hålla upp både MTP1 och MTP5 ger en uppfattning om det finns en obalans i framfoten. Vad som vidare är intressant, är om krängningen kommer från hela den mediala delen, kanske en kombination av rotation i T-N leden, eller om det isolerat är förstastrålen som kränger. Oavsett vad, så behövs en ökad tonus och medvetenhet i de flexorer som håller nere förstastrålen, men beroende på om det ena eller det andra så påverkar det val av kirurgi. Det är här som peroneus longusträning kommer in.

Bild 7

Att undersöka om det finns en hypermobilitet (bild 7) så håller man MT2 still, och rör MT1 i förhållande till MT2. Här får man skaffa sig ett normalmaterial genom att undersöka många patienter ofta, för att finna vad som är stabilt, och vad som är överrörligt. Om man har en stabil förstastråle, som står för högt, så kan man välja att sänka denna med en osteotomi som kan göras på flera olika sätt. Ibland står den för högt, pga av en rotation i T-N leden, kanske något som korrigeras genom att korta springligament varvid foten roterar rätt och det tidigare valgusläget av framfoten hävs. Om enbart kirurgi skall utföras i stortånivå, så kan man välja att sänka stortån enbart. Om det finns en överrörlighet så måste den låsas, helst i den led som den rör sig mest i, men ofta väljer man TMT1, som fyller behovet bra, och som läker relativt planenligt. Om överrörligheten är grav kan överväga att även låsa den mot MT2, så att den använder den relativt stabila 2:a strålen som hjälp.

Bild 8

En överrörlig MT1, leder ofta till en funktionell stelhet i stortåleden, en Hallux limitus. Den undersöks med en push-up test. Undersökaren håller ett grepp på insidan av foten, där fingrar ligger på fotryggen, och tummen (höger fot – höger hand) ligger under MTP1 som pressas uppåt med något kilo. Samtidigt för man upp stortån med den andra handen, och och undersöker hur svårt det är (bild 8). Om rörelsen låser fast sig, och till och med gör ont, så är testet positivt. Man måste undersöka många patienter innan man finner vad som är en positiv (låsning) push-up test och vad som inte är det.

Om man går i land med träning av peroneus longus, så kommer den dynamiska sänkande kraften att stabilisera och förenkla för stortåleden att dorsalextendera.

Detta som beskrivits ovan är svårt! Det gäller att få till hela känslan med fotens rörlighet för att se alla rörelser i sin helhet. Det gäller ofta att hitta någon som kommit på lösningen, för att få del av förståelsen.

Bild 9

Med neutralställd bakfot, och redresserad framfot, undersöks dorsalextension i fotleden (bild 9). Vid insufficient i mediala valvet saknas ofta kanske 10 grader upp till plantegrad fotled (90 grader mot längsaxeln), då foten tar ut sin rörlighet i dorsalextension i den bakre språngbensleden genom en valgiserande krängning. Man måste återställa foten i sitt normalläge innan undersökning, vilket innebär att ”skruva” tillbaka foten (ex måste framfoten vridas medsols i en högerfot i förhållande till bakfot), så att rörlighet i dorsalextension enbart går igenom fotleden. Om foten inte kommer rätt så kommer alltså dorsalextension att tas ut som en subtalär krängning i lateral riktning, alltså valgus.

Framfoten pressas inte bara uppåt utan också går ut i abduktion med en samtidig pronationsrotation i T-N leden.

Det är alltså mycket viktigt att få längd i vaden, annars kommer träning av kraften i mediala pelaren näst intill att bli verkningslöst.

För att undersöka bakre språngbenslederna måste man föra upp fotleden i dorsalextension varvid talus blir låst i gaffeln. Man undersöker därefter rörligheten av calcaneus i valgus/varus. Sidoskillnad bedöms vad gäller mjukt eller stumt ”endfeel”, och om det finns en stelhet i bakfoten, vilket ofta medför kompensationsrörelser i knä och/eller höft.

I en fullvärdig sjukgymnastisk undersökning ingår även funktionella moment för att screena hur foten påverkar patientens rörelsemönster som helhet. Innan dessa görs har en stående statisk inspektion gjorts, dels på golv, dels stående på spegellåda. Spegellådan är ett bra instrument att använda för att visa patienten hur hon står, var tyngd läggs, sidoskillnader etc. En helhetsbedömning görs för att sedan fokusera på fot knä och underben.

En fot som kränger i valgus i stående sjunker ner då det mediala längsgående valvet inte håller upp foten. Att helt enkelt ta tag i förstastrålens ände, alltså MTP1, och föra den upp och ner ger en uppfattning om hur stor rörlighet som det mediala valvet har.

Träning

Denna träning är inte kopplad till kirurgi av senan, utan för att stärka funktionen hos en intakt sena/muskel.

Grundprincip
Patienten skall kunna stabilisera /plantarisera MT1 utan medrotation i mellanfot, fotled eller underben

Utgångsposition
Neutral bak- och mellanfot. På den mjuka foten kommer MT1 att lätta från underlaget.

Övningsexempel