Fotkirurgisk Rehabilitering
ANNA LUNDBERG & JONAS WEIDOW
Kapitel
Kapitel
Träning – specifika övningar – hands on
Övningarna som beskrivs nedan är basövningar som skall fungera med rena, säkra och timade rörelser innan de försvåras. De försvåras genom att använda foten som vikt, gummiband , dragapparater, göras i stående, i fiktiv gångcykel till än mer komplexa funktionella övningar i slutet av den totala rehab perioden. För att patienten skall nå dit kräver det att sjukgymnasten guidar rörelsen rätt med alla knep som går. Försiktigt gör sjukgymnasten rörelsen, ex dorsalextension, plantarflexion, för att öka närhet/trygghet med foten förutom mekaniskt/proprioceptiv. Här stimuleras planta, trycket mot hälbenet för att stimulera proprioception/ hälisättning.Det brukar vara ett utmärkt trick att positionera foten i den slutposition som senan jobbar i. Be patienten hålla, utför små motrörelser för att fascilitera och väcka muskelfunktion.
Kompensationsstrategier
Var uppmärksam på kompensation/ medrörelser högre upp i benet eller av andra muskler i foten. Vad gäller PB brukar patienten ”fuska” med att dorsalextendera i TC led genom att använda tåextensorer. Särskilt uppmärksam kan man vara på TA samt EHL vilka så länge PB inte varit med har haft fritt utrymme att ta över och således gärna aktiveras.
Peroneus Brevis. Vid hälisättning tar TA över ibland med onödigt mkt påslag i EDL och EHL. Foten lyfts i obalans där stortåsidan leder rörelse. Vid långvarig PB svaghet/ skada kan foten i stående adducera i mellanfot och se nästan ”bananformad” ut. När dessa patienter utför en tåhävning kommer de sannolikt att tilta över lateralt. Just i denna rörelse är det bra att påminna om att ha MTP1 kontakt, egentligen Peroneus Longus aktivitet för att balansera upp foten. När dorsalextensionsövningar utförs underlättar det för patienten att flektera tår för att minska draget av EDL och EHL samt att låta lilltåsidan leda rörelsen.
Tibialis Anterior. Motsatt förhållande till PB. Här är det EHL som gärna kopplar på i dorsalextensionen, så var uppmärksam på detta.
Den tidiga rehabiliteringen som vi kallar Fas 1, är foten inte integrerad med patienten. Patienten är inte sällan rädd och tycker att foten är skör och eller obehaglig. Det innebär att de tidiga guidningen inte bara syftar till neuromuskulär fascilitering ujtan även för att skapa tillit till foten och till behandlaren.
Fas 1
1. a) Rena rörelser i plantarflexion dorsalextension med guidning. Hjälp patienten att hitta en balanserad dorsalextension mellan TA och PB. I början utför sjukgymnasten rörelsen, patienten håller i slutposition ända till att rörelsen till slut utföres helt av patienten. Rörelsen skall ske med timing, vara ren och inte vobbla innan den försvåras eller belastning ökar.
b) Abd/ add enligt samma tanke sätt som vid dorsal/ plantarflexion. Vid denna träning vill patienten gärna medrotera i benet. Man kan lära patienterna övningen genom att hålla i deras underben, tills dom själv kan stabilisera i höften.
Bild 1
2. Pat sidoliggande med fot på handduk (Bild 1). a) lilltåsidan upp och aktiv – dorsalextension och plantarflexion. Utgångsläget här brukar upplevas bra då det blir ett slack i PB, men obehagligt för TA
Bild 2
b) Stortåsidan upp, (Bild 2) kan upplevas lite obehaglig för PB till en början då draget trycket på lateralsidan ökar. TA däremot får ett slack. Denna rörelse är trygg för patienten och som sjukgymnast lätt att kontrollera och guida.
3. Pat på hög brits med fot/fötter på pilatesboll. Övningen kan ses som tidig balansträning och syftar att väcka det neuromuskulära svaret och öka proprioceptionen samt att skapa tillit och ”närhet” till den opererade foten. Till en början utför sjukgymnasten rörelser med bollen i olika riktningar för att sedan utföras aktivt med hjälp av behandlare och slutligen helt själv.
4. Patient på hög brits. Passivt balanserad dorsalextension, semiaktivt excentriskt arbete med TA och PB som till slut blir helt aktivt.
5. Aktiv häl vs framfotstryck ”symaskin” på balanskudde eller liknande.
6. Sittande balans på kudde. Lyfta ett ben, blunda, ändra blick, jonglera….
Övningarna ovan fungerar utmärkt som hemövningar. Till en början skall övningar 1,3,4 endast utföras på klinik med guidning. Kompletterande hemövningar beskrivna nedan kan istället genomföras. Var här försiktig med ”vindrutetorkar” övningen så länge rupturrisk finns (12 v postop). Efter ca 12 veckor (beroende på patient) utförs alla övningarna även hemma.
Kompletterande tidiga hemövningar
Glid på hel fot fram och tillbaka
”Vindrutetorkare”. Glid foten i sidled (abduktion-adduktion) med hela fotsulan hela tiden i golvet. Obs! Knäleden skall vara stilla.
Fas 2 (ca 12 v postop)
Pat börjar integrera foten mer, är mer trygg. Foten kallas nu för den vänstra respektive den högra.
1. Rena rörelser i plantarflexion dorsalextension med guidning. Hjälp patienten att hitta en balanserad dorsalextension mellan TA och PB. I början utför sjukgymnasten rörelsen. Rörelsen skall ske med timing. Patienten kontrollerar rörelse med ett skärp el dylikt. (Bild 3). Sjg övervakar. Arbetar koncentriskt + Eccentriskt Belastning genom att ta bor det passiva momentet
Bild 3
2. Balanserad dorsalextension med passiva momentet (TA/PB). Den sk ”gaspedalen, utförs utan yttre motstånd. Trampa/stampa takten med foten (Bild 4).
Bild 4
3. Pat ryggliggande. Aktiv inversion/eversion (Supination/pronation). Sjukgymnasten gidar rörelserna för att sedan med händer addera yttre motstånd.
4. Pat på hög brits med fot/fötter på pilatesboll. Hel fot/fötter på boll. Pat utför själv rörelserna i alla riktningar under övervakgning.
5. Aktiv häl vs framfotstryck ”symaskin” på balanskudde eller liknande.
6. Sittande balans på kudde (pilatesboll). Lyfta ett ben, blunda, ändra blick, jonglera….
Fas 3
Foten brukar nu vara helt integrerad och beskrivs som ”min fot”.
1. Rena rörelser i plantarflexion/dorsalextension. Hjälp patienten att hitta en balanserad dorsalextension mellan Ta och PB. (Bild 4)
Sittande på stol eller brits
Bild 5
2. Gaspedalen. Dorsalextension med yttre motstånd. Gummiband som läggs som en slinga runt den opererade foten och man står på bägge skänklarna med den friska foten. Den opererade foten lyfts uppåt och hålls emot av gummibandet och den friska foten. (Bild 6)
Bild 6
Gummibandet skapar ett motstånd i abduktion och dorsalextension. Hälen i backen, plantar och dorsalextension i balans utförs av den skadade foten. Detta kan göras utan motstånd om man inte hittar rörelsen eller inte har kraft. Om det finns stelhet i fotleden så är det av vikt att man utför mobilisering av talucruralleden dorsalt, sträcka vader etc.
Innan stegring av övning skall den ske med kvalitet. Rörelsen sker utan ”wobbling” mao god neuromuskulär kontroll. Hänsyn till hållfasthet (läkning, ålder, individ). Tänk på att EHL sannolikt kommer att ersätta TA gamla funktion.
3. Pat stående. Tyngdöverföringar. Sidled samt i gångstående.
4.a. Aktiv balanserad dorsalextension. Patienten står med lätt flekterat knä, häl i golv. Framfot lyfts upp på tröskel el liknande.
4.b. Utgångsläge som a. Pat står nu med lilltåsidan/ stortåsidan mot ex tröskel. Utför abudktion/ pronation röresle och vise versa.
5. Balans på ett ben. Med lätt stöd av händer eller det andra benet. Försvåra när möjligt genom att låta pat blunda fluytta blick när stöd ej behövs. Armar då låsta bakom ryugg för ökad fotnärvaro.
Gångövningar utförs under denna fas. Gång fram o baklänges till sida. Patienten kan cykla på motionscykel, crosstrainer och vattengymanstik (efter 12 pga rupturrisk).
Övningarna fungerar bra som heövningar.
Exempel på övningar i slutfas av rehabilitering
1. Motstånd i swingfas. Stående med friskt ben på ex stepbräda. Q-ceps aktiveras, fotens egen vikt används, pendlar framåt och utförs till heelstrike, foten sänks sakta ner mot golv.
Belastning ökas genom viktmanschett runt fot
2. Bassäng – sittande på kanten, foten i vattnet. Plantar/dorsalextension tränas genom att hålla postionen hos foten, vid samtidig extension/flexion i knäleden.
Belastningen ökas med simfenor
3. Gå upp och ner på stepbräda.
Fortsättningen…
…9 veckor postop, flytande tid, finns fortfarande rupturrisk då benfästet kan släppa. Tidigare övningar fortsätter man med, men med motstånd i eversion. I dorsalextension får inte TA ta över. Rörelsen måste ske i balans mellan medial och lateralsidan. Tyngdöverföringen fortsätter man med, kan öka avståndet mellan benen för att försvåra/öka belastning. Vattengymnastik kan man börja med vid den här tiden. Fortfarande rupturrisk vilket man måste tänka på vid ex benpendling där vattenmotståndet är så pass kraftigt. Manuellt kan man behöva gå in och mobilisera talus dorsalt för öka en dorsalextension och även fibula rotation.
Efter 12 veckor så är risken lite för ruptur. Gummiband, dragapparater kan man börja med. Inversion påbörjas och sker utan belastning. Dorsalextension görs först manuellt med motstånd, därefter med gummiband. Kvalitativt rena rörelser till att börja med. Här finns många olika övningar att utföra med gummiband, successivt mer funktionella övningar. Under hela rehabiliteringen sker träning av bål nedre extremitet viktiga f
För att bibehålla och stimulera PB/TA neuromuskulärt så initieras eversion/inversion utan rörelse för att muskeln skall känna vad den skall göra. Man kan aktivera PL muskeln genom att be patienten trycka ner stortåleden (plantarisera MT1), vilket är PL tidigare funktion. En aktiv eversion/inversion, men även en balanserad dorsalextension påbörjas där TA och den nya PB skall samspela. I detta tidiga skede måste sjukgymnasten vara med och bana rörelsen så att det sker med kvalitet men utan smärta och kompensationsrörelser. Kompensationen eller snarare obalansen medför att patienten gärna använder sin TA alternativt EHL och även Quadriceps.
